GESUCHSFORMULAR ZIEGLERFONDS
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Gesuch um einen Beitrag aus dem Ziegler Fonds
Für die Eingabe benötigen Sie zwischen 20-30 Minuten.
Drucken Sie am Schluss das zum Download angezeigte PDF aus, unterschreiben dieses und schicken es mit den verlangten Beilagen an die auf dem Blatt angegebene Adresse.
Bei Fragen zum Online-Formular und der Eingabe wenden Sie sich bitte per E-Mail oder Telefon an uns (siehe Kontaktangaben in der Kontaktbox).
Lesen Sie bitte zuerst die Informationen auf der folgenden Website:
https://www.bern.ch/themen/gesundheit-alter-und-soziales/finanzielle-unterstuetzung-fuer-gesundheitskosten
Haben Sie Fragen?
031 321 63 22
gesuchebss@bern.ch
Einzelne Prozessschritte des auszufüllenden Formulars
1
Angaben
Person
2
Angaben
Partner*in
3
Angaben
Unterstuetzung
4
Budget
5
Kontrolle
6
Bestätigung
drucken
Schritt 1 ist aktiv: Angaben zur Person
Angaben zur Person
Felder mit einem * sind Pflichtangaben.
Name *
Vorname *
Geburtsdatum *
Zivilstand *
ledig
verheiratet
getrennt/geschieden
Partnerschaft
Strasse*
Nr *
Adresszusatz
PLZ*
Ort *
E-Mail *
Telefon*
Anzahl Kinder *
Kinder zu Hause *
Kinder über 16 in Ausbildung *
Berufsstatus *
erwerbstätig Vollzeit
erwerbstätig Teilzeit
zur Zeit nicht erwerbstätig
Beruf *
Stellenprozente (wenn Teilzeit)
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Einzelne Prozessschritte des auszufüllenden Formulars
1
Angaben
Person
2
Angaben
Partner*in
3
Angaben
Unterstuetzung
4
Budget
5
Kontrolle
6
Bestätigung
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Schritt 2 ist aktiv: Angaben zur Partnerschaft
Partner*in
Partnerschaftsbeziehung *
verheiratet
ledig
geschieden
verwittwet
eingetragene Partnerschaft
alleinstehend mit eigenem Haushalt *
Ja
Nein
Name Partner*in *
Vorname Partner*in *
Beruf Partner*in *
Stellenprozente (wenn Teilzeit)
berufl. Status Partner*in *
erwerbstätig Vollzeit
erwerbstätig Teilzeit
zur Zeit nicht erwerbstätig
Bemerkungen Partnerstatus
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Einzelne Prozessschritte des auszufüllenden Formulars
1
Angaben
Person
2
Angaben
Partner*in
3
Angaben
Unterstuetzung
4
Budget
5
Kontrolle
6
Bestätigung
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Schritt 3 ist aktiv: Angaben zu Untertuezung
Angaben andere Einkommen
AHV-Rente
ja
nein
Invaliden-Rente
ja
nein
Ergänzungsleistungen
ja
nein
Arbeitslosenbeiträge
ja
nein
Alimente
ja
nein
Kinder- und Familienzulage
ja
nein
Rente Pensionskasse
ja
nein
Witwen Rente
ja
nein
eine andere Rente
ja
nein
Leistungen Sozialdienst
ja
nein
Stipendien
ja
nein
Prämienverbilligung
ja
nein
Antrag Prämienverbilligung eingereicht (Datum)
Besitzen Sie ein Auto?
ja
nein
Brauchen Sie dieses zur Ausübung Ihrer beruflichen Tätigkeit?
ja
nein
Vermögen / Sparguthaben
ja
nein
Betrag total Vermögen
Immobilien (Steuerwert)
ja
nein
Amtlicher Wert der Immobilie(n) in CHF
Ort und Land der Immobilie(n)
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Einzelne Prozessschritte des auszufüllenden Formulars
1
Angaben
Person
2
Angaben
Partner*in
3
Angaben
Unterstuetzung
4
Budget
5
Kontrolle
6
Bestätigung
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Schritt 4 ist aktiv: Angaben zum Budget
Antrag
Total beantragter Betrag
Für was wird dieser Betrag beantragt (Stichwort)? *
Begründung des Antrags (max 5'000 Zeichen)
Upload von Dokumenten (PDF)
Sie können hier maximal fünf Dokumente hochladen mit maximal 15 MB (siehe Angaben zu Dateigrössen beim Uploadfeld).
Sie können die Belege auch als Papierkopie mit der Druckquittung einsenden, die Sie nach dem Ausfüllen des Formulars ausdrucken und unterzeichnet per Post einschicken müssen.
Sie dürfen die benötigten Dokumente auch in den PDF Dateien kombinieren.
Eine Liste aller benötigten Unterlagen finden Sie
auf dieser Website
(öffnet in neuem Browserfenster)
Upload 1 (nur PDF, max. 8 MB)
Upload 2 (nur PDF, max. 3 MB)
Upload 3 (nur PDF, max. 1 MB)
Upload 4 (nur PDF, max. 2 MB)
Upload 5 (nur PDF, max. 1 MB)
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Einzelne Prozessschritte des auszufüllenden Formulars
1
Angaben
Person
2
Angaben
Partner*in
3
Angaben
Unterstuetzung
4
Budget
5
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Schritt 5 ist aktiv: Kontrolle
Bitte kontrollieren Sie alle Angaben vor dem Abschicken des Formulars.
Ohne Ihre Zustimmung wird an Ihre persönliche Mailadresse keine Mail versendet (Datenschutz).
Ja, ich will eine E-Mail Bestätigung erhalten.
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